Milloin tekonivelleikkaukseen?

Nivelrikon hoito

Nivelrikkokipua pyritään oireiden alkaessa hoitamaan aluksi konservatiivisesti, eli muilla keinoin kuin leikkauksen avulla. Tällaisia hoitomuotoja ovat muun muassa tulehduskipulääkkeet, kohtuullinen liikunta, nivelpistokset, tuet, ortoosit ja teippaukset, sekä ylipainoisilla potilailla painon pudotus.

Alkuvaiheessa potilaat pärjäävät näillä keinoin yleensä hyvin. On myös tyypillistä, että niveloireilu aluksi vaihtelee; kivuliaampia aikoja seuraa parempia jaksoja, jolloin nivelvaiva voi vielä unohtua. Kun nivelrikkokipu käy hankalaksi, ja siitä tulee pysyvä riesa potilaalle, voidaan joutua harkitsemaan tekonivelleikkausta. Röntgenkuvista arvioiden tekonivelkypsästä nivelestä ovat rustot kuluneet kantavilta nivelpinnoilta puhki.

Milloin tekonivelleikkaukseen?

Tekonivelleikkaus on huomattavan iso kirurginen toimenpide, joka vaatii huolellista harkintaa sekä potilaalta että lääkäriltä. Tyypillisesti leikkauspäätös tehdään potilaan kanssa yhteistyössä hyötyjä ja haittoja huolellisesti punniten, kun muut hoitokeinot eivät enää ole riittäviä. Perussairaudet kuten diabetes ja ihosairaudet tulee hoitaa tasapainoon ennen leikkausta. Ylipainoisten potilaiden on syytä pyrkiä laihduttamaan vähentääkseen leikkausriskejään. Tupakointi on syytä lopettaa hyvissä ajoin ennen tekonivelleikkausta, koska se lisää bakteeritulehduksen riskiä merkittävästi.

Puhki kuluneen nivelen vaihtaminen keinoniveleen tuottaa yleensä merkittävän kivunlievityksen. Keinonivel ei silti monesti vastaa alkuperäistä, tervettä niveltä, vaan se on aina mekaaninen varaosa, kivunhoidollinen kompromissi. Parhaimmillaan lonkan tekonivel voi tuntua niin hyvältä, että potilas unohtaa proteesin olemassaolon. Keskimäärin tekonivel on merkittävästi parempi kuin vanha puhki kulunut nivel.

Leikkauksen jälkeinen toipilasaika vaatii potilaalta kärsivällisyyttä. Biologinen paranemisprosessi tekonivelleikkauksen jälkeen kestää kokonaisuudessaan noin vuoden. Valtaosa tekonivelpotilaista on eläkeikäisiä, työiän jo ohittaneita. Keskimääräinen ikä lonkan tekonivelleikkaukseen tulevilla on 69 vuotta. Lonkan ja polven tekonivelleikkauksia tehtiin maassamme viime vuonna noin 22000 kappaletta. Koronaepidemian vuoksi määrä oli hieman pienempi kuin edellisenä vuonna.

Tekonivelleikkauksen mahdolliset komplikaatiot?

Tekonivelleikkauksiin liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta ilmetessään voivat olla vakavia. Pelätyimpiä komplikaatioita ovat leikkauksen aikaiset tai välittömästi leikkausta seuraavat sydän-, keuhko- tai aivoveritulpat. Veritulppiin liittyy jonkin verran myös kuolleisuutta. Siksi tekonivelleikkaukseen ei kannata ryhtyä kevein perustein, vaan vasta huolellisen harkinnan jälkeen painavin syin. Laskimoveritulppien ehkäisemiseksi kaikki potilaat saavat verenohennuslääkekuurin leikkauksen jälkeen.

Bakteeritulehduksen riski tekonivelleikkauksen jälkeen on noin 1%. Kaikki potilaat saavat ennen leikkausta ennaltaehkäisevän annoksen antibioottia. Ihobakteereiden vähentämiseksi iholta käytetään nykyään antibakteerisia ihoshampoita viitenä päivänä ennen leikkausta. Suurin osa bakteeritulehduksista ilmenee ensimmäisinä leikkausta seuraavina viikkoina ja kuukausina. Tyypillisesti potilaalle nousee korkea kuume ja hän selvästi sairastuu. Alkuvaiheessa leikkaushaavalta voi erittyä bakteerimärkää. Äkillisen bakteeritulehduksen hoito on kirurginen: nivel puhdistetaan ja pestään painepesurilla leikkaussalissa, ja lisäksi aloitetaan suonensisäinen antibioottihoito. Suurin osa ajoissa näin hoidetuista infektiosta paranee. Mikäli infektio kroonistuu, joudutaan tekonivel väliaikaisesti poistamaan. Bakteeri-infektio on yleisin tekonivelen uusintaleikkauksen syy niin Suomessa, muissa Pohjoismaissa kuin Länsi-Euroopassa ja Yhdysvalloissakin.

Muita alkuvaiheen eli ensimmäisen leikkausta seuraavan vuoden aikana ilmeneviä ongelmia ovat tekonivelen sijoiltaanmeno sekä periproteettiset eli proteesin viereiset luunmurtumat. Jotta lonkan tekonivel voi pysyä paikoillaan, on leikkauksen onnistuttava teknisesti hyvin. Komponenttien asemoinnin tulee olla optimaalinen, ja esimerkiksi kuppikomponentti ei saa olla retroversiossa (=aueta taaksepäin) tai olla liian pystyssä. Virheasennot altistavat sijoiltaanmenolle. Lihastasapaino tulee myös pystyä leikkauksessa palauttamaan. Tekonivelleikkaukset suunnitellaan nykyään tietokoneella etukäteen, jotta komponenttien koko, asemointi ja lihastasapaino olisivat mahdollisimman hyvät. Taka-avauksen käyttö leikkauksessa lisää sijoiltaanmenoriskiä noin 3-kertaiseksi verrattuna etu-/sivukautta tehtyyn avaukseen. Taka-avauksessa on kuitenkin se hyöty, että pakaralihasta ei tarvitse leikkauksessa avata, jolloin lihasvoiman ja kävelyrytmin palautuminen leikkauksen jälkeen käy nopeammin. Myös potilaan neurologiset sairaudet kuten Parkinsonin tauti sekä liiallinen alkoholin käyttö tauti voivat altistaa sijoiltaanmenoille.
Periproteettinen luunmurtuma voi syntyä reisiluuhun tai lonkkamaljakkoon luuta työstettäessä joko leikkauksen aikana tai leikkausta välittömästi seuraavina päivinä ja viikkoina. Iäkkäämpien potilaiden luu on lähtökohtaisesti hyvin haurasta. Käytännössä tämä on ongelma etenkin vaihdevuodet ohittaneilla naisilla. Sementittömiä, luutumisen kautta kiinnittyviä titaani-implantteja käytettäessä murtuman riski on huomattava iäkkäämmillä potilailla. Vahvan tutkimusnäytön perusteella hoitokäytäntöä onkin Suomessa muutettu niin, että murtumien välttämiseksi käytetään iäkkäämmillä potilailla sementtikiinniteisiä teräksisiä varsikomponentteja. Sementittömiin titaanikomponentteihin liittyy murtumariskin lisäksi myös varren vajoamisen riski, jos luuaines on huonoa, tai jos käytetty varsi on ollut alikokoinen eli liian pieni. Jos titaanivarsi vajoaa, johtaa se usein lihasvoiman heikentymiseen ja ontumiseen. Periproteettinen murtuma voi myös syntyä myöhäisvaiheessa, vuosien kuluttua leikkauksesta tapaturman seurauksena. Ne hoidetaan yleisten traumatologisten hoitoperiaatteiden mukaan osteosynteesillä eli levy & ruuvikiinnityksellä tai revisiovarrella, jos murtuma on irrottanut vanhan proteesin luusta. Periproteettisten myöhäisvaiheen murtumien määrä on lisääntymässä, kun väki vanhenee ja proteesipotilaiden määrä vuosi vuodelta kasvaa.

Tekonivelleikkauksiin liittyy myös hermovaurion riski, joskin nämä ovat onneksi harvinaisia. Iskiashermo voi lonkkaleikkauksen aikana venyttyä, jolloin seurauksena voi olla pohjehermohalvaus. Nilkan koukistus/ojennus ei tällöin onnistu, ja yleensä joudutaan ottamaan käyttöön apuvälineeksi peroneustuki, joka helpottaa kävelyä. Venytyksestä johtuvat hermovauriot paranevat yleensä hyvin itsestään ajan kanssa. Myös polven tekonivelleikkauksen jälkeen voi joskus ilmetä pohjehermohalvaus, jos virheasentoista ”pihtipolvea” on jouduttu suoristamaan huomattavasti. Tekonivelleikkausta suunnitellessa potilaalle on syytä kertoa hermovaurion riskistä, vaikkakin riskin realisoitumisen riski on hyvin pieni. Uusintaleikkauksissa hermovenytyksen riski on yleisesti ottaen suurempi kuin ensileikkauksiin liittyen.

Polven tekonivelleikkauksiin voi liittyä leikatun polven jäykkyyttä. On tärkeää että potilaat ohjeistetaan kädestä pitäen ennen leikkausta sekä ortopedin että fysioterapeutin toimesta tekemään harjoitteita niin, että leikattu polvi saadaan heti liikkeelle ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä. Sairaalasta lähtiessä polvea pitäisi saada taivutettua ainakin suoraan kulmaan eli 90 astetta. Tämä vaatii käytännössä aina riittävän kipulääkityksen (tulehduskipulääke + parasetamoli + opiaatti) onnistuakseen, koska leikattu polvi on turvoksissa, mustelmainen ja kankea. Jos mobilisaatio ei kipujen vuoksi onnistu, voidaan joutua myöhemmin tekemään leikatun polven kiinnikkeiden avaus eli mobilisaatio humausanestesiassa.

Tekonivelen uusintaleikkaukset

Pidemmällä tähtäimellä tekonivelen uusintaleikkauksiin voivat johtaa proteesin irtoaminen luusta eli aseptinen irtoaminen sekä proteesin osien kuluminen ja sen aiheuttama metalli- tai muovihierre ja paikalliset kudosreaktiot. Lonkan ja polven uusintaleikkauksia tehtiin maassamme vuonna 2021 noin 2600 kappaletta.

Suomen tekonivelrekisteri on perustettu vuonna 1980, ja se on yksi maailman vanhimpia kliinisen lääketieteen edelleen toiminnassa olevia laaturekistereitä. Sairaalat ilmoittavat ensi- ja uusintaleikkaustiedot Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämään tekonivelrekisteriin. Tekonivelrekisterit sisältävät todellista elämää suoraan havainnoivaa tietoa; nykytermein voidaan puhua big datasta. Rekisteritutkimuksen avulla olemme pystyneet havaitsemaan ongelmallisia proteesimerkkejä ja leikkausmenetelmiä, joiden käyttö on johtanut lisääntyneisiin uusintaleikkausmääriin. Tutkimustemme perusteella huonoja proteesimalleja on poistettu markkinoilta. Rekisteritutkimus on merkittävästi vaikuttanut hoitokäytäntöihin.